Yleisimmät oireet lapsen ensimmäisen kuukauden aikana ovat oksentelu ja regurgitaatio. Useimmiten ne ovat luonteeltaan toiminnallisia, mutta ne voivat myös olla vakavien sairauksien ilmenemismuotoja. Yksi sairauksista, joissa oksentelun pääasiallinen ilmenemismuoto on pylorinen ahtauma. Tämä on tila, jota voidaan hoitaa vain nopeasti.
Jos lapsesi oksentaa, älä paniikkia, mutta sinun tulee ottaa yhteyttä lastenlääkäriin, joka tutkii vauvan ja määrää lisätutkimukset.
Pylorisen vatsan anatomian käsitteen ja perustan määrittely
Pyloric stenoosi on mahalaukun pylorisen osan tukkeuma.
Patologian ymmärtämiseksi sinun on tiedettävä elimen normaali rakenne. Vatsa on pavunmuotoinen, suuri ja pieni kaarevuus, ehdollisesti se voidaan jakaa useisiin osiin:
- sydänosa on paikka, jossa ruokatorvi kulkee vatsaan, siinä on sydämen massa, joka estää ruoan palautumisen mahasta takaisin ruokatorveen;
- pohja - kupolinen holvi, joka sijaitsee vatsan yläosassa nimestään huolimatta;
- keho on tärkein osa mahasta, jossa ruoansulatus tapahtuu;
- pyloric-osa (portinvartija) - vatsan siirtymisalue pohjukaissuoleen, tässä osassa on pyloric-massa, joka rentoutuessaan siirtää mahalaukun mehun käsittelemän ruoan pohjukaissuoleen, suljetussa tilassa sulkijalihaksen estää sulamattoman ruoan massan ennenaikaisen siirtymisen.
Pylorisella osalla on suppilon muotoinen muoto, se kapenee vähitellen pohjaa kohti. Sen pituus on noin 4 - 6 cm. Pyloruksessa lihaslaite on kehittyneempi kuin mahalaukun rungossa, ja sisäpuolella olevassa limakalvossa on pitkittäisiä taitoksia, jotka muodostavat ruokakaistan.
Synnynnäinen pylorinen ahtauma on mahalaukun pylorisen osan tukkeuma lihaskerroksen hypertrofian vuoksi.
Pylorisen ahtauman etiologia
Ensimmäistä kertaa yksityiskohtaisen kuvauksen synnynnäisestä hypertrofisesta pylorisesta ahtaumasta antoi Hirschsprung vuonna 1888. Tällä hetkellä tautia pidetään melko yleisenä, sen taajuus on 2: 1000 vastasyntynyttä. Suurin osa pojista (80%), useammin ensimmäisestä raskaudesta lähtien.
Pylorisen ahtauman tarkkaa syytä ei tunneta. On tekijöitä, jotka edistävät taudin kehittymistä:
- kypsymättömyys ja rappeuttavat muutokset pylorisissa hermokuiduissa;
- gastriinitason nousu äidissä ja lapsessa (gastriini on hormoni, jonka tuottavat pylorisen mahalaukun G-solut, se on vastuussa ruoansulatuskanavan asianmukaisesta toiminnasta);
- ympäristötekijät;
- geneettinen tekijä.
Kliiniset ilmentymät
Vaikka pylorinen ahtauma on synnynnäinen sairaus, muutoksia portinvartijaan lapsella ei tapahdu kohdussa, vaan postnataalisessa vaiheessa. Pyloruksen lihaskerroksen paksuuntuminen tapahtuu vähitellen, joten kliiniset oireet ilmaantuvat 2–3 viikon ikäisinä, kun pylorisen osan ontelo kaventuu merkittävästi.
Taudin pääasiallinen ilmenemismuoto on oksentelu. Useammin vauvan toisesta viikosta lähtien oksentelu ilmaantuu spontaanisti "suihkulähteeksi" - suureksi, voimakkaaksi. Se tapahtuu useammin ruokinnan välillä. Pysähtynyt oksentelu, maito, jossa on juoksevaa sedimenttiä, hapan haju tuntuu, sappia ei koskaan ole. Oksen määrä ylittää useimmiten ruokinnan määrän. Joka päivä oksentelu lisääntyy ja suurella määrällä.
Lapsi muuttuu levottomaksi, kapriisiksi, syö ahneesti, näyttää nälkäiseltä. Taudin edetessä havaitaan voimakkaita ravitsemushäiriöitä - ruumiinpaino pienenee, ihonalaiset rasvat häviävät, iho tulee vetelä ja kuiva. Tuoli lähtee harvemmin pienessä tilavuudessa ja sitä kutsutaan nälkäiseksi tuoliksi. Myös virtsaamisen määrä vähenee.
Oksentamisen yhteydessä lapsi menettää paitsi maidon ravintoaineet myös kehonsa välttämättömät mineraalit. Mitä myöhemmin diagnoosit pylorinen ahtauma, sitä selvemmät ovat lapsen kuivumisen merkit, ja elektrolyyttihäiriöitä esiintyy. Taudin kulun akuutissa muodossa tämä oireyhtymä kehittyy hyvin nopeasti ja johtaa vakavaan vauvan tilaan viikon kuluessa.
Diagnostiikka
Äidin valitusten perusteella on jo mahdollista olettaa pylorisen ahtauman diagnoosi.
Nykyään voit tavata lapsia, joita hoidettiin oksentelemalla ja sylkemällä konservatiivisesti, mikä poistaa pylorisen ahtauman kirkkaan klinikan. On lapsia, joilla on vahvistettu diagnoosi, mutta ei alipainoisia ja dehydraation merkkejä.
Tutkittaessa lapsen vatsan etuseinää, varsinkin ruokinnan jälkeen, voidaan nähdä lisääntynyt mahalaukun peristaltiikka - oire "tiimalasista". Sitä ei aina ilmaista ja se on yleisempää taudin myöhemmissä vaiheissa.
Vatsan palpatoimalla määritetään tiheä, liikkuva kasvain hieman napanuoran oikealta puolelta - hypertrofoitu pylorus. Joskus pylorus sijaitsee korkeammalla eikä ole kosketettavissa maksan ulkonevan vuoksi. Vatsan syvä palpataatio ei myöskään ole aina käytettävissä lapsen ahdistuksen ja aktiivisen lihasjännityksen vuoksi.
Tärkein menetelmä diagnoosin lisätutkimukseksi on vatsan elinten ultraäänitutkimus. Vatsa on suurentunut, sisältää suuren määrän ilmaa ja nestettä, sen seinämä on sakeutunut. Pylorinen osa on hyvin tiukasti suljettu, ei aukea. Pyloruksen seinämän paksuus saavuttaa vähintään 4 mm lihasmassan sakeutumisen vuoksi, pylorisen kanavan pituus on 18 mm.
Lisäksi lisätutkimusmenetelmä on röntgenkontrasti - bariumin kulkeutuminen maha-suolikanavaa pitkin. Vaikka röntgentutkimus aiheuttaa säteilyaltistuksen, se on informatiivinen ja antaa sinun määrittää tarkasti pyloruksen läpinäkyvyys. Lapselle annetaan suun kautta noin 30 ml varjoainetta (5% bariumin suspensiota äidinmaitoon tai 5% glukoosiliuosta). Vatsaontelon tavallinen radiografia suoritetaan tunti ja neljä tuntia kontrastin antamisen jälkeen. Pylorisen stenoosin yhteydessä kuvaan määritetään vatsan suuri kaasukupla, jossa on yksi nestetaso. Kontrastin evakuointi mahasta pohjukaissuoleen hidastuu. Tutkimuksen jälkeen vatsa on tyhjennettävä bariumin imemisen estämiseksi myöhemmän oksentelun aikana.
Yksi menetelmä synnynnäisen pylorisen ahtauman diagnosoimiseksi on videoesophagogastroscopy (VEGDS), mutta tämän tyyppinen tutkimus voidaan tehdä lapsille vain anestesiassa. Samanaikaisesti portinvartijan edessä oleva vatsan osa laajenee, pylorisen kanavan ontelo kapenee merkittävästi, se ei ole läpäisevä gastroskoopille, se ei avaudu ilmalla täytettynä (mikä poikkeaa pylorospasmista). Lisäksi VEGDS: n avulla on mahdollista tutkia ruokatorven limakalvoa ja määrittää tulehdusmuutosten aste, mikä on hyvin ominaista refluksille.
Laboratoriotiedot heijastavat metabolista alkaloosia, hypokalemiaa, hypoklemiaa, verenkierrossa olevan veren määrän vähenemistä, hemoglobiinipitoisuuden laskua.
Differentiaalinen diagnoosi
Pylorisen ahtauman erotusdiagnoosi suoritetaan pylorospasmin, gastroesofageaalisen refluksin, pseudopylorostenoosin (adrenogenitaalisen oireyhtymän suolaa tuhlaava muoto) ja korkean pohjukaissuolitukoksen kanssa.
Eri diagnoosi suoritetaan taudin ilmenemisen alkamisen ja luonteen välisestä erosta.
Adrenogenitaalisen oireyhtymän yhteydessä oksessa on sappiseos, virtsaamisen määrä kasvaa ja ulosteet nesteytyvät. Lisätarkastusmenetelmillä portinvartija on hyvin kulkeva, laboratoriotesteissä sitä vastoin esiintyy metabolista alkaloosia ja hyperkalemiaa.
Ruoansulatuskanavan refluksissa tauti ilmenee vauvan ensimmäisistä päivistä alkaen, oksentelua ja regurgitaatiota esiintyy välittömästi ruokinnan jälkeen ja vauvan ollessa vaakasuorassa asennossa. Lisätutkimusten avulla portinvartija on läpäistävä, ja ruokatorven VEGDS: llä esiintyy voimakas refluksi-ruokatorvitulehdus limakalvohaavoihin saakka.
Suurella pohjukaissuolitukkeudella oksentelu alkaa useimmiten heti lapsen syntymän jälkeen. Röntgenkontrastitutkimus määrittää kaksi nestetasoa - mahassa ja pohjukaissuolessa. VEGDS näyttää tarkasti ahtauman tason.
Hoito
Pylorisen ahtauman vakiintuneella diagnoosilla hoito on vain kirurgista. Operaation päätehtävänä on poistaa anatominen este ja palauttaa pylorisen mahalaukun läpinäkyvyys.
Leikkausta on edeltävä preoperatiivinen valmistelu, korjaamalla hypovolemia, täydentämällä verenkierrossa olevaa verenkiertoa, poistamalla elektrolyyttihäiriöt, hypoproteinemia ja anemia. On myös tarpeen saavuttaa riittävä diureesi. Valmistelu suoritetaan tehohoidossa, ja se voi kestää 12 - 24 tuntia vauvan tilan vakavuudesta riippuen.
Valittu toimenpide on limakalvon ulkopuolinen pyloromyotomia Frede-Ramstedtin mukaan. Frede vuonna 1908 ja Ramstedt vuonna 1912 tekivät ensin limakalvon ulkopuoliset leikkaukset. Leikkaus suoritetaan vain yleisanestesiassa. Suoritetaan vatsan etuseinän viilto, vatsan voimakkaasti sakeutunut pylorinen osa poistetaan, avaskulaarisen vyöhykkeen seroosi- ja lihaskerros leikataan pituussuunnassa. Limakalvo pysyy ehjänä.
Tällä hetkellä laparoskooppiset leikkaukset ovat yleisiä. Operaation päämerkitys ja kulku eivät muutu. Mutta pääsy vatsaonteloon suoritetaan vatsan etuseinän kolmen pienen lävistyksen kautta, ja toiminta tapahtuu videovalvonnassa.
Leikkauksen komplikaatiot voivat olla pylorisen limakalvon perforaatio, verenvuoto, epätäydellinen pyloromyotomy ja taudin uusiutumisen kehittyminen.
Leikkauksen päättymisen jälkeen lapsi siirretään tehohoitoon. 4–6 tunnin kuluttua vauvasta alkaa juoda vähän 5-prosenttisen glukoosiliuoksen kanssa, minkä jälkeen he antavat 5–10 ml maitoa 2 tunnin välein. Samalla nesteen, elektrolyyttien ja proteiinien puute täydentyy infuusiohoidon ja parenteraalisen ravitsemuksen avulla. Seuraavina päivinä maidon määrää lisätään 10 ml jokaisen ruokinnan yhteydessä. Kuudenneksi päiväksi leikkauksen jälkeen lapsen tulisi imeä 60-70 ml 3 tunnin välein, minkä jälkeen vauva siirretään normaaliin ruokavalioon.
Ompeleet poistetaan seitsemäntenä päivänä leikkauksen jälkeen, ilman komplikaatioita lapsi päästetään avohoitoon.
Pylorisen ahtauman ennuste on suotuisa. Poistamisen jälkeen lapset tulee rekisteröidä lastenlääkäriin hypovitaminoosin ja anemian korjaamiseksi täydelliseen paranemiseen asti.
