Tulehtuneet nivelet ovat yksi merkittävimmistä ongelmista pediatriassa ja lasten reumatologiassa. Viime aikoina on kiinnitetty erityistä huomiota nuorten nivelreumaan, mutta viimeaikainen suuntaus on lisääntynyt muiden tulehduksellisten nivelsairauksien, mukaan lukien reaktiiviset nivelreumat, esiintyvyydessä lapsilla ja nuorilla.
Tulehtuneet nivelet ovat yksi merkittävimmistä ongelmista pediatriassa ja lasten reumatologiassa. Viime aikoina on kiinnitetty erityistä huomiota nuorten nivelreumaan, mutta viimeaikainen suuntaus on lisääntynyt muiden tulehduksellisten nivelsairauksien, mukaan lukien reaktiiviset nivelreumat, esiintyvyydessä lapsilla ja nuorilla.
Niveltulehdus on tila, jolle on tunnusomaista kipu, jäykkyys ja turvotus yhdessä tai useammassa nivelessä. Tämä patologia voi vaikuttaa myös muihin sisäelimiin ja immuunijärjestelmään. Niveltulehdus voi kehittyä spontaanisti tai vähitellen. Niveltulehdusta on erilaisia; reaktiivinen niveltulehdus on yksi niistä. Tämä autoimmuunisairaus esiintyy reaktiona lapsen kehon infektioon.
Lasten reaktiivinen niveltulehdus sisältää paitsi niveltulehduksen myös silmiin ja virtsateihin. Sitä esiintyy yleensä aikuisilla, mutta joskus se vaikuttaa myös lapsiin ja vauvoihin. Reaktiivinen niveltulehdus jälkimmäisessä kehittyy yleensä suolistotulehduksen ja kurkkukivun vuoksi.
Saksalainen lääkäri Hans Reiter kuvasi reaktiivista niveltulehdusta vuonna 1916, ja tila tunnettiin jonkin aikaa Reiterin oireyhtymänä. Tätä nimimerkkiä ei enää käytetä, koska Reiter toimi natsien sotarikollisena, ja myös siksi, että hän ei ollut ensimmäinen, joka kuvasi tautia ja vääristi sen esiintymis- ja kehitysmekanismeja.
Mitkä ovat syyt reaktiivisen niveltulehduksen kehittymiseen lapsilla?
Lasten reaktiivisen niveltulehduksen mekanismia ei ole vielä täysin ymmärretty. Lääkärit ympäri maailmaa yrittävät löytää tämän taudin perimmäisen syyn. Haun monimutkaisuus on siinä, että nuoret potilaat eivät voi aina sanoa tarkalleen mitä ja miten he kärsivät.
Tarttuvat syyt
Lapsilla reaktiivinen niveltulehdus kehittyy useita viikkoja urogenitaalisen tai suoliston infektion jälkeen.
Infektion aiheuttajat, jotka liittyvät useimmiten reaktiivisen niveltulehduksen kehittymiseen lapsilla:
- ureaplasma;
- klamydia;
- salmonella;
- Yersinia;
- kampylobakteeri;
- shigella.
Lisäksi erillisessä lasten ryhmässä reaktiivinen niveltulehdus kehittyy hengitystieinfektion jälkeen, mikä määrittää näiden infektioiden merkityksen ja esiintyvyyden lasten keskuudessa. Useissa perheen lapsissa on perinnöllisiä niveltulehduksia hengitystieinfektioiden jälkeen. Tämän niveltulehduksen tärkeimmät syyt ovat streptokokit, Chlamydia pneumoniae ja Mycoplasma pneumoniae.
Geneettinen tekijä
Geneettisellä tekijällä uskotaan olevan merkitystä etenkin lapsilla ja imeväisillä. On olemassa tiettyjä geneettisiä markkereita, jotka ovat paljon yleisempiä reaktiivista niveltulehdusta sairastavilla lapsilla kuin terveellä väestöllä. Esimerkiksi HLA-B27-geeni nähdään yleisesti potilailla, joilla on reaktiivinen niveltulehdus. Jopa lapsilla, joilla on geneettinen tausta, joka altistaa heidät taudin kehittymiselle, altistuminen tietyille infektioille on välttämätöntä taudin puhkeamisen aloittamiseksi.
Oireet
Reaktiivinen niveltulehdus lapsilla kehittyy yleensä 2-4 viikkoa virtsa- tai suolistotulehduksen (tai mahdollisesti klamydiaalisen hengitystieinfektion) jälkeen. Noin 10%: lla potilaista ei ole aiemmin ollut systeemistä infektiota. Klassinen oireiden kolmikko - ei-tarttuva virtsaputki, niveltulehdus ja sidekalvotulehdus - esiintyy vain kolmanneksella potilaista, joilla on reaktiivinen niveltulehdus.
Suuressa osassa reaktiivisen niveltulehduksen tapauksia, sidekalvotulehdusta tai virtsaputkitulehdusta esiintyi useita viikkoja ennen kuin vanhemmat kävivät asiantuntijan luona. He eivät saa sanoa niin, ellei sitä erikseen pyydetä. Monilla lapsilla oli tuki- ja liikuntaelinten sairauksia. Epäselvät, näennäisesti etuyhteydettömät valitukset voivat joskus peittää taustalla olevan diagnoosin.
Reaktiivisen niveltulehduksen puhkeaminen on yleensä akuuttia, jolle on ominaista huonovointisuus, uupumus ja kuume.
Tärkein oire on epäsymmetrinen, lähinnä alempi, oligoartriitti (2-3 nivelen samanaikainen vaurio). Lihaskipu (lihaskipu) voidaan havaita aikaisin. Epäsymmetrinen nivelkipu (nivelkipu) ja nivelten jäykkyys havaitaan joskus, pääasiassa polvissa, nilkoissa ja jaloissa (ranteet voivat olla varhainen kohde). Nivelet ovat yleensä arat, lämpimät, turvoksissa ja joskus punaiset. Edellä mainitut oireet voivat ilmetä aluksi tai useita viikkoja muiden reaktiivisen niveltulehduksen merkkien ilmaantumisen jälkeen. Muuttavaa tai symmetristä nivelen osallistumista on myös raportoitu. Niveltulehdus on yleensä remissiossa ja johtaa harvoin vakavaan toimintahäiriöön. Lihasatrofia voi kehittyä oireellisissa vaikeissa tapauksissa.
Selkäkipu esiintyy 50%: lla potilaista. Kantapään kipu on myös yleistä.
Virtsajärjestelmän ja maha-suolikanavan infektion jälkeinen reaktiivinen niveltulehdus voi aluksi esiintyä virtsaputkena, jolla on usein tai heikentynyt virtsaaminen ja virtsaputken virtsaaminen; tämä virtsaputki voi olla lievä tai huomaamaton. Virtsa- ja virtsateiden infektion aiheuttamat urogenitaaliset oireet löytyvät 90%: lla reaktiivista niveltulehdusta sairastavista potilaista.
Sidekalvotulehduksen lisäksi reaktiivisen niveltulehduksen silmäoireisiin kuuluvat punoitus, polttaminen ja kipu silmissä, valonarkuus ja näön heikkeneminen (harvinainen).
Potilailla voi olla lieviä toistuvia vatsakipuja ripulin jälkeen.
Reaktiivisen niveltulehduksen diagnoosi
Reaktiivisen niveltulehduksen diagnoosi on kliininen, joka perustuu fyysisen tutkimuksen sairaushistoriaan. Mikään laboratoriotesti tai kuvantamistesti ei voi diagnosoida reaktiivista niveltulehdusta. Erityisiä testejä tai markkereita ei ole kehitetty.
Reaktiivisen niveltulehduksen diagnosoimiseksi on olemassa pisteytysjärjestelmä. Tässä järjestelmässä diagnoosin määrittäminen mahdollistaa vähintään kahden seuraavista kohteista (joista yhden on liityttävä lapsen tuki- ja liikuntaelimistön tilaan):
- asymmetrinen oligoartriitti, pääasiassa alaraajoissa;
- tulehdus sormissa, kipu varpaissa tai kantapäässä;
- akuutti ripuli kuukauden kuluessa niveltulehduksen alkamisesta;
- sidekalvotulehdus tai iriitti (silmän iiriksen tulehdus);
- virtsaputki.
Verenkokeesta on hyötyä tulehduksen olemassaolon vahvistamiseksi kehossa, erityisesti kiinnittäen huomiota punasolujen sedimentaatioasteeseen, joka yleensä kasvaa huomattavasti akuutissa vaiheessa, mutta palaa myöhemmin vertailualueelle, kun tulehdus häviää. Nivelreuma, joka esiintyy yleensä nivelreumassa olevilla lapsilla, on negatiivinen reaktiivisessa niveltulehduksessa. Verikoe markkerigeenille HLA-B27 on hyödyllinen, erityisesti selkärangan tautia sairastavien potilaiden diagnoosissa. Muita tutkimuksia voidaan tilata muiden mahdollisten sairauksien poistamiseksi, joilla on samanlaisia oireita.
Selkärangan tai muiden nivelten röntgenkuvat auttavat havaitsemaan tyypillisiä tulehduksellisia muutoksia näillä alueilla, mutta yleensä siihen asti, kunnes patologia saavuttaa edistyneen vaiheen. Joskus kohdissa, joissa jänteet kiinnittyvät luihin, on epätyypillisiä kalkkeutumisalueita, mikä osoittaa näiden alueiden varhaisen tulehduksen. Silmätulehdusta sairastavat potilaat saattavat vaatia silmälääkärin arviointia iiriksen tulehdusasteen dokumentoimiseksi.
Jakkaraviljely voidaan suorittaa suoliston infektioiden havaitsemiseksi. Samoin virtsa-analyysi ja viljely tarvitaan bakteeri-infektion havaitsemiseksi virtsateistä. Klamydiaa tulisi etsiä kaikissa reaktiivisissa niveltulehduksissa.
Joskus on tarpeen tutkia tulehtuneen nivelen neste. Nivelneste testataan valkosolujen ja bakteerien varalta (infektion tarkistamiseksi).
Kuinka reaktiivista niveltulehdusta hoidetaan lapsilla?
Reaktiiviselle niveltulehdukselle ei ole parannuskeinoa. Sen sijaan lasten reaktiivisen niveltulehduksen hoito keskittyy oireiden lievittämiseen ja perustuu oireiden vakavuuteen. Lähes 2/3 potilaista on itsestään rajoittuva ja ei tarvitse muuta hoitoa kuin tukeva ja oireenmukainen hoito.
Farmakologinen hoito
Tulehduskipulääkkeet (esimerkiksi indometasiini (hyväksytty 14-vuotiaasta) ja naprokseeni (vuodesta)) ovat reaktiivisen niveltulehduksen hoidon perusta. On osoitettu, että etretinaatti / asitretiini vähentää tarvittavaa tulehduskipulääkkeiden annosta. Sulfasalatsiinia (yli 5-vuotiaat lapset) tai metotreksaattia voidaan käyttää potilaille, joilla ei ole tulehduskipulääkkeiden helpotusta kuukauden käytön jälkeen tai joilla on vasta-aiheita. Lisäksi sulfasalatsiiniresistentti reaktiivinen niveltulehdus voidaan hoitaa onnistuneesti metotreksaatilla.
Antibioottihoitoa annetaan virtsaputken, mutta yleensä ei suoliston infektion aiheuttaman reaktiivisen niveltulehduksen yhteydessä. Klamydian aiheuttaman reaktiivisen niveltulehduksen kohdalla jotkut todisteet viittaavat siihen, että pitkäaikainen antibioottiyhdistelmähoito voi olla tehokas hoitostrategia.
Oireiden erityinen hoito
Niveltulehdus
Tulehtuneet nivelet hoidetaan parhaiten aspiriinilla tai muilla lyhyt- tai pitkävaikutteisilla tulehduskipulääkkeillä (esim. Indometasiini, naprokseeni). Yhdessä tutkimuksessa potilas katosi oireet 3 kuukauden aspiriinikuurin jälkeen, annosta vähitellen vähennettiin ja lääke lopulta peruutettiin. Tulehduskipulääkkeiden yhdistelmän on raportoitu olevan tehokas vaikeissa tapauksissa. Mikään julkaistu tieto ei viittaa siihen, että mikä tahansa NSAID on tehokkaampi tai vähemmän myrkyllinen kuin toinen.
Viljelytulosten mukaan lyhyt antibioottikuuri voi olla tarpeen; hoito ei kuitenkaan voi muuttaa taudin kulkua. Antibioottien pitkäaikainen käyttö niveloireiden hoidossa ei tarjoa todistettuja etuja.
Konjunktiviitti ja uveiitti (suonikalvon tulehdus)
Ohimenevä ja lievä sidekalvotulehdus jää yleensä hoitamatta. Akuuttia uveiittia sairastaville potilaille voidaan antaa hydraattisia lääkkeitä (esim. Atropiini) yhdessä paikallisten kortikosteroidien kanssa. Potilaat, joilla on uusiutuva sidekalvotulehdus, saattavat tarvita systeemistä hoitoa kortikosteroideilla ja immunomodulaattoreilla näön säilyttämiseksi ja silmäsairauksien estämiseksi.
Virtsaputken ja gastroenteriitin
Antibiootteja käytetään virtsaputken ja gastroenteriitin hoitoon viljelyn ja antibakteerisen herkkyyden mukaan. Yleensä virtsaputkitulehdusta voidaan hoitaa 7-10 päivän erytromysiini- tai tetrasykliinikuurilla. Enteriitin antibioottihoito on edelleen keskustelunaihe. Mitään tietoja ei osoita, että antibioottihoito on hyödyllistä suoliston infektioiden aiheuttamalle reaktiiviselle niveltulehdukselle.
Pitkäaikainen antibioottihoito voi olla perusteltua streptokokin jälkeisen reaktiivisen niveltulehduksen tapauksissa; tämä on kuitenkin tällä hetkellä kiistanalainen aihe.
Johtopäätös
Useimmat reaktiivisen niveltulehduksen tapaukset eivät kestä kauan. Oireet vähenevät vähitellen muutaman viikon tai kuukauden kuluttua. Hoidon tarkoituksena on lievittää lasta kivusta ja helpottaa liikkumista.
Lepo ja uni ovat tärkeitä näkökohtia hoidossa. Muutaman päivän kuluttua lempeät fysioterapiaharjoitukset auttavat parantamaan liikettä.
